회원가입신청서

시설(기관)명		대표자명
시설유형	□ 공동생활가정 □ 시설	시설구분	□ 법인 □ 개인
시설(기관) 전화번호		시설(기관) 팩스번호
시설주소
가입자명		직책
가입자 H/P
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위 본인은 ‘화성시 장기요양기관시설협회’ 정회원으로 가입함에 있어 협회 규정을 준수하고, 화성시 노인장기요양 제도 발전에 기여하고자 입회원서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인(가입자) : (인) 화성시 장기요양기관시설 협회 회장 귀하
회원 시작은 월 회비를 납부한 날로부터 발생합니다. 연회비 200,000원 (농협 351-1305-3459-53 화성시 장기요양기관 시설협회) 회비 입금 시 시설(기관)명으로 입금합니다. 장기요양기관 지정서 사본 1부 제출 ※ 작성한 입회원서와 장기요양기관 지정서를 팩스 031-622-9119 또는 이메일(hwasihyup@naver.com)로 발송 부탁드립니다.